Santé universelle en Afrique, une utopie enfin réaliste

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Le monde a les moyens de réaliser dans les vingt ans qui viennent, une prouesse extraordinaire : donner l’accès à la santé et aux soins médicaux à l’ensemble de la population. Cette utopie qui est en passe de se réaliser sous nos yeux est le fruit de trois avancées majeures, la première est la révolution technologique apportée par les sciences du vivant, la seconde est la révolution politique amenée par les réseaux sociaux et les renforcements de la démocratie, la troisième est la révolution économique et sociale apportée par des schémas de la concurrence régulée dans le financement des soins de santé. Les programmes politiques ambitieux lancés en Afrique pour l’accès aux soins doivent ainsi être confortés par cette nouvelle ambition qui sera l’un des plus grands chantiers du siècle.

Michael Snyder, qui occupe la chaire de génétique de l’université Stanford, a publié avec son équipe un article [Chen et al., 2012] dans la revue Cell où il relate une expérience scientifique véritablement originale. Pendant deux ans, il a suivi plus de 40 000 molécules et protéines de son corps et, en combinant des techniques d’analyse du génome et du protéome, il est parvenu à dresser son profil de santé, basé sur la détection des maladies. Il en a déduit deux conséquences fondamentales. La première, c’est qu’il a compris qu’il allait développer à très brève échéance un diabète de type 2, et cette certitude l’a amené immédiatement à changer son mode de vie pour prévenir le déclenchement de la maladie. La seconde est que le coût de ce suivi, une fois l’investissement dans les logiciels d’analyse amorti, était de l’ordre de 1 500 dollars par habitant et par an. À la lecture de cet article, Charis Eng, professeur de médecine génomique à la Cleveland Clinic, a déclaré : “This article reminds us that the future is now.” Le futur est là parce que le monde est en train de changer de mode de connaissance scientifique.

Demain, chaque individu partagera avec un groupe d’autres individus très divers et totalement inconnus les uns des autres, répartis dans le monde, de tous âges, une variation génétique très spécifique commune. De ce fait, ils pourront adresser collectivement à l’industrie pharmaceutique et aux systèmes de santé une demande très ciblée pour peu qu’elle soit solvable. C’est probablement ainsi que se constitueront les mutualités du futur. Et cette nouvelle réalité nous est immédiatement accessible par l’instrument que représentent les réseaux sociaux. Nous rejoindrons des groupes d’individus prédisposés à telle ou telle maladie ou réagissant positivement ou négativement à tel ou tel traitement. Ces regroupements vont constituer une nouvelle configuration des mutualités et une nouvelle méthode pour évaluer les risques de santé, ainsi que de nouvelles bases pour concevoir les protocoles thérapeutiques. Il en résultera des nouvelles formes d’assurance qui s’appuieront sur une distribution par les réseaux sociaux, une évaluation des risques par les sciences de la génétique et une mobilisation des capitaux par des mouvements qui revendiqueront la santé universelle comme un bien commun de l’humanité. Pour que cette utopie prenne corps, il faut des données et du nombre, et là aussi la tendance est exponentielle. La miniaturisation des technologies qui permet d’instaurer des protocoles de prévention efficaces (surveillance continuelle, nano-capteurs, prévention des infarctus, etc.) va permettre, selon le docteur Eric Topol [2012], une individualisation des soins par des analyses ADN facilitant la définition de traitements, une réduction des coûts par l’efficacité des traitements, une baisse du nombre d’erreurs médicales et un développement de la télémédecine. Leroy Hood, un des pères fondateurs de la génomique, prédit une médecine radicalement plus efficace et plus économe, une médecine « 4P » : prédictive, préventive, personnalisée et participative. L’explosion du volume des données par l’explosion du nombre de capteurs suscite l’apparition d’analyses statistiques de plus en plus fines et modifie le réel.

En creux, ce qui interpelle dans le développement de ces technologies, ce n’est ni plus ni moins qu’un programme d’accès à l’assurance santé universelle à l’échelle mondiale. Nous avons, d’un côté, des technologies si radicales qu’elles modifient le mode de construction des connaissances et, de l’autre, des outils de réseaux sociaux qui permettent de relier entre elles des personnes très éloignées mais qui partagent en fait, dans cette nouvelle réalité, des caractéristiques communes par rapport à un risque. Il manque à ce binôme une troisième technologie, politique et économique qui permette de transformer cette promesse d’une médecine plus efficace et moins coûteuse en réalité et de généraliser les couvertures. Cette technique est celle de l’assurance et de la protection sociale inclusive.

Cette technologie politique et sociale est encore embryonnaire et repose sur des modèles de partenariats publics privés originaux. Le modèle de concurrence réglementé par exemple évite les écueils des systèmes de Sécurité sociale qui dans beaucoup de pays pauvres ne bénéficient qu’aux fonctionnaires, militaires et salariés des sociétés étrangères : l’essentiel de la population active est réputée relever du système informel, précisément parce qu’elle ne cotise pas. De l’autre côté, les systèmes d’assurance privée sont élitistes et réservés à des solutions de luxe. Une combinaison de ces deux systèmes est essayée dans de nombreux pays et se révèle très intéressante. Elle a permis en Inde, l’accès à l’hôpital pour des dizaines de millions de personnes très vulnérables et est en train d’être implantée dans de nombreux pays d’Asie. Ce modèle formalisé par AC Enthoven en 1978, est celui de la « concurrence régulée », c’est une promesse pour organiser très rapidement des systèmes de protection sociale inclusive y compris dans des pays très pauvres et où les infrastructures de santé sont très insuffisantes. Ce modèle organise la concurrence à deux niveaux entre les organismes assureurs d’une part et entre les établissements d’offre de soins, d’autre part. Cette concurrence est très étroitement encadrée. L’Etat organise le marché en posant des réglementations qui permettent d’organiser l’accès aux soins et l’efficacité du système, de poser des principes d’obligation d’assurance et d’obligation d’assurer. L’organisation proposée n’est en rien celle d’un marché libre. Les caractéristiques de la santé en font un bien très particulier dont il est en fait inacceptable et peu optimal qu’il soit distribué par des mécanismes simples de marché. Enfin, ce modèle permet de mettre l’accent sur le contrôle de l’offre de soins, plutôt que sur les populations, ce qui est plus efficace, plus intelligent et plus économe. En créant une demande solvable, ce système permet d’améliorer rapidement l’offre. Le raisonnement est simple en subventionnant l’assurance de la population, l’effet de levier social est beaucoup plus important et pérenne qu’en subventionnant directement des établissements de soins qui ne trouveront pas faute d’un système de financement pertinent leur équilibre.

Dès lors qu’existent une technologie de rupture, une communauté planétaire et une urgence politique, notre utopie devient très réaliste et ce particulièrement en Afrique, elle attirera des investissements massifs. En effet, si demain tout un chacun appartient à une communauté de sort qui réunit des individus très éloignés, alors l’intérêt qu’il portera à la santé de tous ces individus n’est plus seulement compassionnel ou ne relève plus d’un hygiénisme social, mais d’une communauté de sort immédiate. En définitive, du pouvoir d’achat en matière de santé de tous ces individus dépendra mon espérance de vie personnelle. Et c’est cela qui va tout changer.

Bibliographie
CHEN R. et al., “Personal Omics Profiling Reveals Dynamic Molecular and Medical Phenotypes”, Cell, vol. 148(6), mars 2012, pp. 1293-1307.
ENTHOVEN A. C., “Consumer Choice Health Plan: A National Health Insurance Proposal Based on Regulated Competition in the Private Sector”, The New England Journal of Medicine, vol. 298 (13), 1978, pp. 709-720.

TOPOL E. J., The Creative Destruction of Medicine: How the Digital Revolution Will Create Better Health Care, New York, Basic Books, 2012.

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